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建設現場の死亡事故:鉄骨落下で出血多量、救命措置も虚しく

こんにちは、ライターのYUKOです。今回は、建設現場の死亡事故についてお伝えします。

血液製剤誤接続事故の要因

血液製剤の誤接続事故で、誤った患者の確認をせずに輸血を実施した看護師の認識に影響を与えた要因は何か?

患者のカルテの確認を行わなかったこと

医師が患者Aに血液製剤を指示し、看護師が患者Aの血液製剤を輸血部から持ってきた。

看護師はナースステーションで患者氏名と血液型の照合を行ったが、患者のカルテの確認はしなかった。

その後、看護師は患者Bのベッドサイドに行き、患者の確認をせずに血液製剤を輸血した。

2時間後、医師が患者Bのベッドサイドに行き、指示していない血液製剤が輸血されていることに気付いた。

この事故は、看護師が患者のカルテの確認を行わなかったため、患者の誤認が生じ、誤った輸血につながったと考えられる。

輸血マニュアルでは、輸血前に2名以上の看護師で輸血、伝票、患者カルテの血液型結果を確認することになっているが、今回の2名の看護師は患者カルテの確認を行わなかった。

受け持ち看護師が思い込んでいる患者のカルテとの照合を行っていれば、氏名違い、血液型違いに気付くことができた。

詳しくみる ⇒参照元: 輸血過誤防止|輸血の実施|医薬品情報|日本赤十字社

CVC事故リスク低減に向けた穿刺針選択の重要性

内頸静脈穿刺時に事故のリスクを減らすために推奨されている穿刺針の特徴は?

細径短針

内頸静脈穿刺時のCVC事故のリスクを低減するために、第2報では長針ではなく細径短針の使用を推奨しています。

これは、深部穿刺が大事故と密接に関連しているためであり、内頸静脈の穿刺には短い穿刺針の使用が安全性を担保するからです。

細い穿刺針のセットを使用することで、損傷を最小限に抑え、患者の安全を確保できます。

詳しくみる ⇒参照元: 中心静脈カテーテル挿入・抜去に係る死亡事例の分析―第2報(改...

ミッドラインカテーテル:末梢静脈カテとCVの中間的デバイス

末梢静脈カテーテルとCVの中間的なデバイスを何と言うか?

ミッドラインカテーテル

末梢静脈路が確保できないがCVを入れるほどでもない患者に適した中間的なデバイスがミッドラインカテーテルです。

CVは合併症のリスクがあるため、可能な限り使用を避け、必要な患者にのみ使用することが理想的とされています。

ミッドラインカテーテルは、末梢静脈カテーテルとCVの中間的なオプションを提供します。

詳しくみる ⇒参照元: 中心静脈カテーテル挿入・抜去に係る死亡事例の分析―第2報(改...

ミッドラインカテーテルの普及拡大

日本において、ミッドラインカテーテルが普及していない要因は何ですか?

専用カテーテルの未発売

ミッドラインカテーテルは海外では20年以上前から導入されているが、日本では専用カテーテルが市販されていないため、普及が進んでいない。

しかし、2024年1月25日にCardinalHealthアーガイルミッドラインカテーテルが発売される予定で、今後普及が進むと予測されている。

詳しくみる ⇒参照元: 中心静脈カテーテル挿入・抜去に係る死亡事例の分析―第2報(改...

輸血過誤防止の鍵となる対策

輸血時の過誤防止策として医療従事者が遵守すべき重要な対策は何ですか?

確認とダブルチェック

輸血時の過誤を防ぐためには、医療従事者全員が常に注意を払うことが不可欠です。

具体的には、検査技師は血液型の誤判定や誤入力を防ぐために検査のトレーニングとダブルチェックを徹底します。

看護師は、患者の取り違えや輸血バッグの取り違えを防ぐために、照合確認と実施確認を2名で行います。

さらに、医師は血液型の誤記入やバッグの取り違えを防ぐために、輸血管理部門や看護師とダブルチェックを行います。

詳しくみる ⇒参照元: 輸血過誤防止|輸血の実施|医薬品情報|日本赤十字社

CVC事故予防の要諦

医療機関がCVCに関する事故を避けるために押さえておくべき資料は何か?

第2報

第2報は、CVCに関わる医療機関や従事者にとって欠かせない資料です。

CVC事故時の予防策を記載しており、知らないことが過誤認定につながる可能性があります。

この第一級資料を熟読し、自施設に活用することが重要です。

詳しくみる ⇒参照元: 中心静脈カテーテル挿入・抜去に係る死亡事例の分析―第2報(改...

医療事故で動脈切断、病院が謝罪し和解

外科医が腎臓切除手術中に犯したミスは?

動脈の切断

2021年6月、40代の腎臓癌患者が左腎臓の切除手術を受けた際、外科医が動脈を切断した疑いがあることが3年後に判明しました。

このミスにより、患者は大量出血し、手術後約30分後に死亡しました。

病院は人為的ミスを認め、家族に謝罪し、双方で和解が成立しました。

和解条件には病院側の賠償が含まれており、金額は非公表です。

詳しくみる ⇒参照元: 誤切動脈!醫生開刀認錯血管病人爆血亡 日醫院1年切錯2次

出血性ショックに対する血小板・赤血球代替物の救命効果

ウサギの出血性ショックに対して、人工的な血小板と赤血球を用いた救命措置で得られた結果は?

血小板輸血と赤血球輸血と同等の救命効果

今回の研究では、血小板と赤血球の代替物を使用した救命措置を実施し、重篤な出血性ショックを起こしたウサギのうち、6羽を救命することに成功しました。

この結果は、血小板と赤血球の輸血と同等の救命効果が得られることを示しています。

この代替物を使用した救命措置は、緊急時における止血と貧血の治療に役立てられる可能性があります。

詳しくみる ⇒参照元: 出血性ショックの救命蘇生に成功