建設現場の死亡事故：鉄骨落下で出血多量、救命措置も虚しく

医師が患者Aに血液製剤を指示し、看護師が患者Aの血液製剤を輸血部から持ってきた。

看護師はナースステーションで患者氏名と血液型の照合を行ったが、患者のカルテの確認はしなかった。

その後、看護師は患者Bのベッドサイドに行き、患者の確認をせずに血液製剤を輸血した。

2時間後、医師が患者Bのベッドサイドに行き、指示していない血液製剤が輸血されていることに気付いた。

この事故は、看護師が患者のカルテの確認を行わなかったため、患者の誤認が生じ、誤った輸血につながったと考えられる。

輸血マニュアルでは、輸血前に2名以上の看護師で輸血、伝票、患者カルテの血液型結果を確認することになっているが、今回の2名の看護師は患者カルテの確認を行わなかった。

受け持ち看護師が思い込んでいる患者のカルテとの照合を行っていれば、氏名違い、血液型違いに気付くことができた。

内頸静脈穿刺時のCVC事故のリスクを低減するために、第2報では長針ではなく細径短針の使用を推奨しています。

これは、深部穿刺が大事故と密接に関連しているためであり、内頸静脈の穿刺には短い穿刺針の使用が安全性を担保するからです。

細い穿刺針のセットを使用することで、損傷を最小限に抑え、患者の安全を確保できます。

末梢静脈路が確保できないがCVを入れるほどでもない患者に適した中間的なデバイスがミッドラインカテーテルです。

CVは合併症のリスクがあるため、可能な限り使用を避け、必要な患者にのみ使用することが理想的とされています。

ミッドラインカテーテルは、末梢静脈カテーテルとCVの中間的なオプションを提供します。

ミッドラインカテーテルは海外では20年以上前から導入されているが、日本では専用カテーテルが市販されていないため、普及が進んでいない。

しかし、2024年1月25日にCardinalHealthアーガイルミッドラインカテーテルが発売される予定で、今後普及が進むと予測されている。

輸血時の過誤を防ぐためには、医療従事者全員が常に注意を払うことが不可欠です。

具体的には、検査技師は血液型の誤判定や誤入力を防ぐために検査のトレーニングとダブルチェックを徹底します。

看護師は、患者の取り違えや輸血バッグの取り違えを防ぐために、照合確認と実施確認を2名で行います。

さらに、医師は血液型の誤記入やバッグの取り違えを防ぐために、輸血管理部門や看護師とダブルチェックを行います。

第2報は、CVCに関わる医療機関や従事者にとって欠かせない資料です。

CVC事故時の予防策を記載しており、知らないことが過誤認定につながる可能性があります。

この第一級資料を熟読し、自施設に活用することが重要です。

2021年6月、40代の腎臓癌患者が左腎臓の切除手術を受けた際、外科医が動脈を切断した疑いがあることが3年後に判明しました。

このミスにより、患者は大量出血し、手術後約30分後に死亡しました。

病院は人為的ミスを認め、家族に謝罪し、双方で和解が成立しました。

和解条件には病院側の賠償が含まれており、金額は非公表です。

今回の研究では、血小板と赤血球の代替物を使用した救命措置を実施し、重篤な出血性ショックを起こしたウサギのうち、6羽を救命することに成功しました。

この結果は、血小板と赤血球の輸血と同等の救命効果が得られることを示しています。

この代替物を使用した救命措置は、緊急時における止血と貧血の治療に役立てられる可能性があります。